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MODULO PER LA RICHIESTA DI DIVENTARE DONATORI
DI MIDOLLO OSSEO E DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE
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il
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Residente a
Provincia
CAP
via/p.za
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Comunico la mia disponibilità a diventare donatore
di midollo osseo e di cellule staminali emopoietiche
Sono già informato sulle finalità e sulle modalità della donazione e del trapianto di midollo
Desidero ricevere ulteriori informazioni sull'argomento
Le informazioni sulla donazione del midollo osseo e delle cellule
staminali emopoietiche le ho ricevute attraverso:
convegno della doMos a (specificare sotto)
incontro con la doMos nella scuola (specificare sotto)
direttamente tramite il sito web della doMos
informazione ricevuta da un socio-donatore doMos
altro (specificare sotto)
Immetti il codice che vedi nell'immagine
Le lettere vanno scritte tutte in maiuscolo
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Nota bene
Con la trasmissione del presente modulo si autorizza l'Associazione doMos "Francesca Lombardi"
al trattamento dei dati personali, esclusivamente per le finalità sopra indicate (dec. legs. 196/2003)
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